ЧАО "Инфузия"

Главная Новости О компании Продукция Маркетинг Контакты Фармаконадзор Научные статьи Информация для акционеров и стейкхолдеров

Карта-сообщение для заполнения

Пожалуйста, для отправки сообщения по поводу неэффективности лекарственного средства или возникновения побочных эффектов, воспользуйтесь формой ниже:
(Поля обозначенные (*) обязательные для заполнения)

Персональная информация пациента

ФИО: (*)

Возраст: (*)

Пол: (*)

Информация о лекарственном средстве

Название препарата (см. упаковку)/форма/серия/производитель:

Информация о нежелательном эффекте ЛС

Данный препарат был назначен врачом?

Поставленный диагноз:

Дата начала приема ЛС:

Дата окончания приема ЛС:

Пожалуйста, опишите проявление нежелательного эффекта ЛС: (*)